Formulir Pendaftaran
Program SSW (Specified Skilled Worker) Jepang
Petunjuk Pengisian:
Isi formulir dengan lengkap dan benar. Field yang bertanda
*
wajib diisi.
A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Lengkap (Jepang / Katakana)
Nama Panggilan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Agama
Pilih
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Status Pernikahan
Belum Menikah
Menikah
Tinggi Badan (cm)
Berat Badan (kg)
Golongan Darah
Pilih
A
B
AB
O
Nomor KTP
Nomor Paspor
Masa Berlaku Paspor
C. ALAMAT SESUAI KTP
Alamat Lengkap KTP
RT/RW
Dusun
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
D. KONTAK
Nomor Telepon/HP
Email Aktif
E. KONTAK DARURAT
Nama Kontak Darurat
Nomor Telepon
Hubungan
F. DATA ORANG TUA
Ayah Kandung
Nama Ayah
Nomor Telepon Ayah
Pekerjaan Ayah
Ibu Kandung
Nama Ibu
Nomor Telepon Ibu
Pekerjaan Ibu
G. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
SD
Tahun Lulus SD
SMP
Tahun Lulus SMP
SMA/SMK
Tahun Lulus SMA/SMK
Perguruan Tinggi
Jurusan
Tahun Lulus PT
H. KEMAMPUAN BAHASA
Bahasa Inggris
Pilih
Aktif
Pasif
Bahasa Jepang
Pilih
Pemula
Menengah
Lanjut
JLPT Level
Pilih
N5
N4
N3
N2
N1
I. PENGALAMAN KERJA / MAGANG
J. KESEHATAN & RIWAYAT PENYAKIT
Kondisi Mata
Normal
Minus
Plus
Silinder
Minus/Plus/Silinder
Buta Warna
Tidak
Parsial
Total
Gangguan Pendengaran
Tidak
Ya
Riwayat Operasi Mata
Riwayat Operasi Lainnya
Riwayat Penyakit Serius
Alergi
Gangguan Kesehatan Mental
Pengobatan Rutin
Merokok
Tidak
Ya
Konsumsi Alkohol
Tidak
Ya
Siap Bekerja di Jepang
Ya
Tidak
Bersedia Tes Kesehatan
Ya
Tidak
K. AFILIASI & BATCH
Afiliasi (LPK / Lembaga Penyalur)
Pilih Lembaga
LPK Jaya Mandiri
LPK Bina Karya
LPK Sejahtera
LPK Global Indonesia
LPK Mitra Kerja
LPK Terpadu
Lainnya
Pilih lembaga penyalur/afiliasi Anda
Batch (Gelombang)
Pilih Batch
Batch 1
Batch 2
Batch 3
Batch 4
Batch 5
Batch 6
Batch 7
Batch 8
Batch 9
Batch 10
Pilih gelombang pendaftaran
L. LAMPIRAN DOKUMEN
Maksimal ukuran file 5MB per file. Format: JPG, JPEG, PNG, PDF, DOC, DOCX, XLS, XLSX, RTF.
Pas Foto 4x6
KTP
Ijazah Terakhir
Sertifikat SSW
Sertifikat JLPT
M. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Saya bersedia mengikuti seluruh proses seleksi.
DAFTAR SEKARANG